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2014.07.18
食道癌、胃癌、大腸癌はどのように治療されているか（特別寄稿）
第二章 胃癌 谷川 允彦
はじめに
消化器癌の治療は内視鏡外科手術の導入により、過去20年間に大きく、そしてゆっくりと変化してきています。 大学を離れ、本院を立ち上げて以来のこの三年間に、各関連学会での消化器癌内視鏡外科のシンポジウム・パネルディスカッションなどで、特別発言を務めさせていただく機会を再三経験してきました。そこで、ここに、それらの発言を集約する内容を提示することにより、ここでは胃癌の治療様式の現状を紹介しながら、内視鏡外科の位置づけを明らかにしたいと思い、この特集を組みました。一人でも多くの読者のご理解に役立つことができれば、大変嬉しく思います。
我が国の胃癌の罹患数と治療様式
本院が在る“大阪府のがん”http://www.ccstat.jp/osaka/index.htmlは大阪府立成人病センターによる地域癌登録事業によって行われてきた成果ですが、その質の高さから関係機関からも高い評価を受けています。 一方、全国のがんについては平成16年度 (2004) に始まった第３次対がん10か年総合戦略研究事業「がん罹患・死亡動向の実態把握に関する研究」の推進によって癌の全国登録制度が次第に整備されてきており、その成果が記載されている国立がん研究センターの”がん情報“ http://ganjoho.jp/public/index.html から多くのことを知ることができます。また、厚生労働省データーベースhttp://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/0000037024.html から、DPC保険診療記録に基づいた各疾患の数とそれらに対する治療様式の実際を調べることができます。これらを駆使して、本院が対象疾患の一部にしている胃癌の罹患数とその治療の現状を紹介することに致します。
（１） 胃とは；
胃は腹部にある袋状の臓器で、食道と小腸の間にあります。小腸は十二指腸、空腸、回腸の3つの部分に分かれており、胃の出口は十二指腸とつながっています。食道との境目の入り口部分を噴門部、中心部分を胃体部、出口部分を幽門部といいます。また、胃の壁は5層に分かれ、大別すると、最も内側の層は胃液や粘液を分泌する粘膜、中心が胃の動きを担当する固有筋層、外側は胃全体を包む薄い膜で漿膜です。
主な役割は2つあり、食物を一時的に貯蔵することと、消化する働きです。食物を食べると、喉から食道を通って胃に入ります。食道は、単なる食物の通り道にすぎませんが、胃は胃袋とも呼ばれ、食物をしばらくためておきます。その間に固形状の食物を砕いて細かくしたり、胃液と混ぜ合わせ粥状になるまで消化し、適量ずつ十二指腸へ送り出します。(2) 疫学；
胃癌は、胃の壁の最も内側にある粘膜内の細胞が、何らかの原因で癌細胞になったものです。細胞の分類としては、組織型（顕微鏡で観察したがん細胞の外見）のほとんどが腺癌で、分化度は大きく分類すると、分化型と未分化型に分けられます。同じ胃がんでも、細胞の組織型や分化度で治療方針は異なります。
胃癌発生については、多くの研究が行われており、いくつかのリスク要因が指摘され、喫煙や食生活などの生活習慣や、ヘリコバクターピロリ菌の持続感染などが原因となりうると評価されています。
食生活については、塩分の多い食品の摂取や、野菜、果物の摂取不足が指摘されています。また、ヘリコバクターピロリ菌については、日本人の中高年の感染率は非常に高く、若年層では低下していますが、感染した人の全てが胃癌になるわけではありません。現在、除菌療法が胃癌にかかるリスクを低くするという研究結果が集積されつつありますので、感染していることがわかれば、除菌療法が推奨され、定期的な胃の検診を受けることが勧められます。感染の有無にかかわらず、禁煙する、塩や高塩分食品のとり過ぎに注意する、野菜、果物が不足しないようにするなどの配慮が重要となります。(3) 罹患数と罹患率；
胃癌の罹患率は減少しているのは周知のこととなっていますが、罹患数が図3に示すように依然として漸増中であることはあまり認識されていません。図4は大阪府の性別、年齢階級別の罹患率を示していますが、男性の方が女性よりも高く、高齢者ほど高いこと、そして同じ年齢でも最近生まれほど低いことが明らかになっています。特に1948年以降の誕生者（戦後生まれ）の減少が著しく、こうした最近生まれの者ほど罹患率が低いという現象は、全国的にも世界的にもほぼ共通しています。こういうデータを見れば、胃がんのリスクはどんどん下がってきており、今後もこの傾向は継続すると考えられています。図5に2010年の我が国の人口ピラミッドを示しましたが、顕著な少子高齢化に向かっていることが理解できます。すなわち、罹患率は全体に減少傾向にあるものの、罹患率の高い高齢層が増加していくために、結局罹患数は減少するどころか逆に増加しているわけです。 図6に国立がん研究センターの雑賀らの胃癌の罹患数と死亡数の将来推計の結果を示しています。罹患率のこれまでの動向と将来推計人口を用いて行ったもので、現在最も信頼性が高い推計値と考えられています。胃癌の年齢階級別罹患数と死亡数をそれぞれ積み上げたグラフですが、全年齢では、現在の罹患数年間13万4千人が15年後（2025-29年)には15万人に増加し、それらは主として75歳以上（オレンジ色の部分）であり、75歳未満の罹患数は減少すると推測されています。
(4) 症状；
胃癌は、早い段階で自覚症状が出ることは少なく、かなり進行しても無症状の場合があります。代表的な症状は、胃の痛み・不快感・違和感、胸焼け、吐き気、食欲不振などがありますが、これらは胃癌特有の症状ではなく、胃炎や胃潰瘍の場合でも起こります。検査をしなければ確定診断はできませんので、症状に応じた胃薬を飲んで様子をみるよりも、まず医療機関を受診し、検査を受けることが重要です。症状の原因が、胃炎や胃潰瘍の場合でも、内視鏡検査などで偶然に、早期胃癌が発見されることもあり、貧血や黒色便が発見のきっかけになる場合もあります。食事が喉を通らない、つかえる、体重が減る、といった症状は、進行胃癌の可能性もあるため、早めに医療機関を受診する必要があります。(5) 治療様式；
厚生労働省データーベースによると2011年4月から2012年3月までの一年間にDPCないしDPC準備の1,634病院において行われた胃癌治療症例数は103,015例であり、その治療別内訳は開腹胃切除術 36,832例 (36%)、腹腔鏡下胃切除術 13,941例 (13%)、そして内視鏡治療 52,242例 (51%) となっています。 すなわち、2011年の1年間に開腹ないし腹腔鏡による胃切除術が50,773例に行われており、その中で腹腔鏡手術が27.4% の症例に適用されていることになります。一方、日本外科学会のNational Clinical Databaseによると2011年の1月から2012年12月までの2年間に施行された胃癌切除例数は112,684例とされており、両調査ともに一年間の同手術の施行数が5万余と凡そ一致しており、これらの数値は信頼性が高いということができます（表２）。 その中で施行されている腹腔鏡下胃癌手術数の年次別推移について日本内視鏡外科学会が隔年に行っている全国アンケート調査結果を（図7）に示しています。1991年に我が国で初めて行われて以来、過去２０年間に対数曲線的に増加してきましたが、最近になってその傾向が横ばいになってきたことが分かります。切除再建手術を適応にした症例の中で約1/4に腹腔鏡手術が適用されている事実は重要だと思われます。 食道癌や後述する大腸癌に対する内視鏡外科の適用に比べて腹腔鏡胃癌手術数の伸びが少ない要因として、開腹手術と比較して非劣性を明示するエビデンスが不十分なために、胃癌治療ガイドラインにおいて早期癌に限定した試験的治療という推奨であることが強く影響していると考えられます。
おわりに
腹腔鏡や胸腔鏡などを用いた内視鏡外科は体表面の傷が小さいことから術後の痛みが少なく、早期の退院と早い社会復帰を可能にしました。1985年にドイツの片田舎で始まった腹腔鏡下胆嚢摘除術は従来の開腹による方法に比べて患者への負担が格段に低いことから瞬く間に世界に広まり、今や胆嚢結石や胆嚢ポリープの標準的治療法になっています。その普及の波は胆嚢から今回テーマにした胃癌の治療様式にも影響してきています。本論文ではその現状を臓器ごとに分けて紹介させていただいています。ロボット手術に代表されるように、医用工学の進歩とあいまって進化している画像装置、手術器材を用いて行う内視鏡外科の更なる発展は疑いのないところと思われます。
参考文献
１) Litynski GS. Erich Mühe and the rejection of laparoscopic cholecystectomy (1985): A surgeon ahead of his time. J Soc Laparoendo Surg, 1998. 2(4); 341-346
２）馬場 秀夫，渡邊 雅之，宮田 裕章，他。特別企画3：National clinical data base (NCD) のデータから見た我が国の消化器外科医療水準と今後の展開．演題番号 : SS-3-3 胃全摘術—NCDデータからみた我が国の現状と今後の展開— 第68回日本消化器外科学会総会， 2013/7， 宮崎
３）大阪府のがん http://www.ccstat.jp/osaka/index.html
４）がん情報 http://ganjoho.jp/public/index.html
５）厚生労働省データーベース http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000037024.html -
2014.07.04
食道癌、胃癌、大腸癌はどのように治療されているか（特別寄稿）
第一章 食道癌 谷川 允彦
はじめに
消化器癌の治療は内視鏡外科手術の導入により、過去20年間に大きく、そしてゆっくりと変化してきています。 大学を離れ、本院を立ち上げて以来のこの三年間に、各関連学会での消化器癌内視鏡外科のシンポジウム・パネルディスカッションなどで、特別発言を務めさせていただく機会を再三経験してきました。そこで、ここに、それらの発言を集約する内容を提示することにより、食道癌、胃癌、大腸癌の治療様式の現状を三章に分けて紹介しながら、各疾患に対する内視鏡外科の位置づけを明らかにしたいと思い、この特集を組みました。一人でも多くの読者のご理解に役立つことができれば、大変嬉しく思います。我が国の食道癌の罹患数と治療様式
本院が在る“大阪府のがん”http://www.ccstat.jp/osaka/index.htmlは大阪府立成人病センターによる地域癌登録事業によって行われてきた成果ですが、その質の高さから関係機関からも高い評価を受けています。一方、全国のがんについては平成16年度 (2004) に始まった第３次対がん10か年総合戦略研究事業「がん罹患・死亡動向の実態把握に関する研究」の推進によって癌の全国登録制度が次第に整備されてきており、その成果が記載されている国立がん研究センターの”がん情報“ http://ganjoho.jp/public/index.html から多くのことを知ることができます。また、厚生労働省データーベースhttp://www.mhlw.go.jp/ stf/shingi/0000037024.html から、DPC保険診療記録に基づいた各疾患の数とそれらに対する治療様式の実際を調べることができます。これらを駆使して、ここでは本院が対象疾患の一部にしている食道癌の罹患数とその治療の現状を紹介することに致します。(1) 食道とは；
食道は、喉（咽頭）と胃の間をつなぐ長さ25cm、太さ2～3cm、厚さ4mmほどの管状の臓器で、口から胃へ食べ物を送る働きをしています。食道の大部分は胸の中、一部は首（約5cm、咽頭の真下）、一部は腹部（約2cm、横隔膜の真下）にあります。食道は体の中心部にあり、胸の上部では気管と背骨の間にあり、下部では心臓、大動脈と肺に囲まれています。
食道の壁は、内側から外側に向かって粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜の4つの層に分かれています。食道の内側は、食べ物が通りやすいように、粘液を分泌するなめらかな粘膜でおおわれています。粘膜の下には、筋層との間に、血管やリンパ管が豊富な粘膜下層があります。食道の壁の中心は、食道の動きを担当する筋肉の層です。筋層の外側の外膜は、周囲臓器との間を埋める結合組織で、膜状ではありません。
食道は、口から食べた食物を胃に送る働きをしています。食物を飲み込むと、重力で下に流れるとともに、筋肉でできた食道の壁が動いて食べ物を胃に送り込みます。食道の出口は、胃内の食物の逆流を防止する構造になっています。これらは食道を支配する神経と、食道の筋肉の連係により働くしくみとなっています。食道には消化機能はなく、食物の通り道にすぎません。(2) 疫学；
日本人の食道癌は、約半数が胸の中の食道中央付近から発生し、次いで1/4が食道の下部に発生します。食道癌は、食道の内面をおおっている粘膜の表面にある上皮から発生します。 60歳代に好発し、男女比は、3:1程度であり、また、食道癌全体の93%以上を食道扁平上皮癌が占めていますが、アメリカではここ30年ほどで扁平上皮癌の割合が低下し、現在では約半数を食道胃接合部近傍の腺癌が占めています。その原因は明らかではありませんが、ひとつは日本より進んでいる禁煙による癌発症予防効果が扁平上皮癌の方が高いことが挙げられています。白人に比べて喫煙率が高い黒人では扁平上皮癌の罹患率がより高いことも示されています。また、バレット食道の罹患率がアメリカのほうが格段に高いという点も理由に挙げられます。(3) 罹患数；
大阪府の食道癌症例は1975年には500 弱であったが、その後次第に増加していき、32年後の2007年には1,300 症例となり、その間に2.5倍増えたことになっています。この漸増傾向は全国でも同様でありまして、2003年に16,400例であったものが７年後の2009年には20,800例となっています。（図１）しかし、重要なことはこうした値の変化が罹患数の変化の実態を捉えているとするには問題が多く、上記のように2004年から始まった癌登録に関する研究推進の間に、各地域におけるがん診療連携拠点病院の指定による院内がん登録の整備、DPC病院における地域医療指数に地域がん登録への参画が記載されたことによる届出数の継続的な増大が変化の主要因と考えられており、直近の2009年の罹患数は登録制度の整備を受けて、より実数に近い値になってきていると解釈するのが妥当と思われます（図１）。すなわち、年間に約2万例の食道癌症例が発生しているとするのが現状です。
(4) 症状；
① 無症状：食道癌は、初期には自覚症状がないことが多く、健康診断や人間ドックのときに内視鏡検査などで発見されることが20％近くあります。無症状で発見された食道癌は、早期であることが多く、最も治る確率が高くなります。
② 食道がしみるような感覚: 食べ物を飲み込んだときに胸の奥がチクチク痛んだり、熱いものを飲み込んだときにしみるように感じるといった症状は、がんの初期のころにみられるので、早期発見のために注意していただきたい症状です。軽く考えないで、内視鏡検査を受けることをお勧めします。がんが少し大きくなると、このような感覚を感じなくなります。症状がなくなるので気にしなくなり、放っておかれてしまうことも少なくありません。
③ 食物がつかえるような感覚: 癌がさらに大きくなると、食道の内側が狭くなり、食べ物がつかえて気が付くことになります。特に丸飲みしがちな食物（硬い肉、寿司など）を食べたとき、あるいはよくかまずに食べたときに突然生ずることが多い症状です。このような状態になっても軟らかいものは食べられるので、食事は続けられます。また、がんにより胸の中の食道が狭くなった場合にも、もっと上の喉がつかえるように感じることがあります。喉の検査で異常が見つからないときは、食道も検査しましょう。
癌がさらに大きくなると、食道をふさいで水も通らなくなり、唾液も飲み込めずにもどすようになります。
④ 体重減少: 一般に進行した癌でよくみられる症状ですが、食べ物がつかえると食事量が減り、低栄養となり体重が減少します。3ヵ月間に5～6kgの体重が減少したら、注意してください。
⑤ 胸痛・背部痛: 癌が食道の壁を貫いて外に出て、周りの肺や背骨、大動脈を圧迫するようになると、胸の奥や背中に痛みを感じるようになります。これらの症状は、肺や心臓などの病気でもみられますが、肺や心臓の検査だけでなく、食道も検査してもらうよう医師に相談してください。
⑥ 咳（せき）: 食道癌がかなり進行して気管、気管支、肺へ及ぶと、むせるような咳（特に飲食物を摂取するとき）が出たり、血の混じった痰（たん）が出たりするようになります。
⑦ 声のかすれ : 食道のすぐ脇に声を調節している神経があり、これが癌で壊されると声がかすれます。声に変化があると、耳鼻咽喉（いんこう）科を受診する場合が多いのですが、喉頭そのものには腫瘍や炎症はないとして見すごされることもあります。声帯の動きだけが悪いときは、食道癌も疑って、食道の内視鏡やレントゲン検査をすることをお勧めします。(5) 治療様式；
厚生労働省データーベースによると2011年4月から2012年3月までの一年間にDPCないしDPC準備の1,634病院において行われた食道癌切除再建手術は5,371例となっています。 一方、日本外科学会が2011年より開始した全国外科医のWeb 登録に基づくNational Clinical Databaseによると2011年の1月から12月までの1年間に施行された食道癌切除再建術数は5,354例と報告されており、両者の数値がほぼ一致していることから、一年間の同手術の施行数に関して信頼性が高いと考えられます。その中で施行されている内視鏡外科手術数の年次推移を日本内視鏡外科学会の全国アンケート調査結果（図２）に示しています。1993～1996年に本院の低侵襲治療センター長の東野正幸先生をはじめとした先駆者により開始された食道癌内視鏡外科手術数は今日まで漸増傾向にあり、殊に2006年以降の増加が顕著です。 National Clinical Database によると2011年の一年間に1,751例に内視鏡下食道癌切除術が行われていると報告されており、これは全食道癌切除再建例の32.7%にあたります（表１）。
おわりに
腹腔鏡や胸腔鏡などを用いた内視鏡外科は体表面の傷が小さいことから術後の痛みが少なく、早期の退院と早い社会復帰を可能にしました。1985年にドイツの片田舎で始まった腹腔鏡下胆嚢摘除術は従来の開腹による方法に比べて患者への負担が格段に低いことから瞬く間に世界に広まり、今や胆嚢結石や胆嚢ポリープの標準的治療法になっています。その普及の波は胆嚢から今回テーマにした食道癌の治療様式にも影響してきています。本論文ではその現状を臓器ごとに分けて紹介させていただいています。ロボット手術に代表されるように、医用工学の進歩とあいまって進化している画像装置、手術器材を用いて行う内視鏡外科の更なる発展は疑いのないところと思われます。参考文献
１) Litynski GS. Erich Mühe and the rejection of laparoscopic cholecystectomy (1985): A surgeon ahead of his time. J Soc Laparoendo Surg, 1998. 2(4); 341-346
２）Takeuchi H, Miyata H, Goto M, et al. A risk model for esophagectomy using data of 5354 patients included in a Japanese nationwide web-based database. Ann Surg, 2014 Apr 16. [Epub ahead of print]
３）大阪府のがん http://www.ccstat.jp/osaka/index.html
４）がん情報 http://ganjoho.jp/public/index.html
５）厚生労働省データーベース http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000037024.html